№ №
□ 個人番号カ
□ 通知カ
□ 住民基本台帳カ
□ 個人番号カ
□ 通知カ
□ 住民基本台帳カ
□ 個人番号カ
□ 通知カ
□ 住民基本台帳カ
□ 個人番号カ
□ 通知カ
□ 住民基本台帳カ
□ 個人番号カ
□ 通知カ
□ 住民基本台帳カ
番 番地
□
□
□
□
印
※
本人確認 イ ウ エ 場合 マ 免 パ 住 障 外 在 特永 健 介 社 学 生 診 通帳 そ 他
照 会
電 番号 自宅 携帯電 勤務先
法定代理人 確認書類 ウ 場合
住 所
ウエ 場合
アパ 等 届 出 人
備 考 □ 登記事項証明書 □ 戸籍謄本
□ そ 他
アパ 等
イ 上記 者 本届出 係 切 権限を受任 い こ を申述 。 世帯員 限 エ 別紙委任状 本届出 係 切 権限を受任 い 。 世帯員以外 代理人
本人 関係
ウ エ 場合
ア 上記№ 。 本人
ウ 上記 者 法定代理人 。 □ 親権者 □ 未成 後見人 □ 成 後見人
※個人番号カードま 住民基本台帳カード 記載事項変更届に 暗証番号 必要 す。
押印 ウ エ 場合
□ 職権修正
□ 記載
□ 削除
□ 通 称
外国人住民
署 押印
□ 性 別
□ 生 月日
□ 氏
□
□ 職権修正
□ 住 所
□ 職権修正
□
※ 当 □ ✓を付け ください。 成 月 日届出
個人番号カ 面記載事項変更届 通知カ 表面記載事項変更届
変更事項
3
4
5 4
3 2 1
2
5
こ こ
右
記 入
い
く だ さ い
号 目
個人番号カードま 住民基本台帳カード 記載事項変更届に い ，届出人 エ 代理人に該当する場合，本届書を受付後，本人宛に函館市 ら送付する照会 書に回答し い ます。照会書に必要事項を記入，暗証番号へ目隠しシールを貼付，封緘 うえ代理人 持参するこ ，手続 完了します。
あ 先 函館市長
□ 転入 □未追記
変更後 内容 変更理由
面検証 面印
函館市 町
IC更新 カ 種別
氏 個 人 番 号
□ 転居
受 付 1
亀
銭 戸
湯 恵
扱 本 椴 南
